肺気腫・COPD

肺気腫・COPDでは、息を吐く力が低下します。息を吐く力は、肺機能検査で一秒率や一秒量を測定することで分かります。肺気腫やCOPDでは、一秒率＜70％が診断の基準になります。重症度は一秒量で判断します。

フローボリュームカーブは、息を大きく吸って吐いたときの息のスピード（流速）をグラフにしたものです。肺が健康ならきれいな山型になり、COPDや肺気腫があると形がゆがむため、呼吸の異常が一目で分かります（下記図参考）。一秒量や一秒率と同時に、フローボリュームカーブもCOPDや肺気腫を診断するための重要な検査項目になります。

肺気腫・COPDの方では、胸部レントゲンで肺が通常よりも広がって見えることがあります（過膨張）。そのため横隔膜が平らに見えたり（通常はドーム型）、下に下がって見えます。しかしながら、これらの異常は病気が進行しないとみられません。

また胸部レントゲンを実施する目的は、「他の病気がないか？」を調べることにあります。
肺気腫やCOPDと同じような症状が出る病気として、

• 慢性心不全
• 気管支拡張症
• びまん性汎細気管支炎
• 気管支喘息

などがあり、これらの病気の可能性がないかどうかを胸部レントゲンで検査します。

胸部CTでは、肺がスカスカになって見える気腫化（きしゅか）といった所見が見られることがあります。

参考論文：
JAMA. 2011 Oct 26;306(16):1775-81.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1104554

息切れや咳・痰などの症状がある場合、まず吸入の気管支拡張剤を開始します。肺気腫・COPDでは、気管支が狭くなってくるため気管支拡張薬の吸入が効果があります。吸入薬により息切れの改善、咳や痰の改善、肺機能の改善、急性増悪の低下、などの効果が期待できます。

吸入薬には吸入気管支拡張薬と吸入ステロイドの２種類あり、さらに気管支拡張薬には、主に２種類あります。吸入抗コリン薬と吸入β刺激薬です。

最も一般的な気管支拡張薬です。咳や痰・息切れの症状を改善するだけではなく、肺機能や急性増悪の低下などの効果が期待できます。緑内障（特に閉そく隅角緑内障）があると使用できません。また前立腺肥大による排尿障害を悪化させる恐れがあります。スピリーバレスピマットやエンクラッセエリプタなどの吸入薬があります。

気管支拡張薬の１種で、抗コリン薬との配合剤としてよく使用されます。β刺激薬の副作用としては、頻脈・動悸、手の震え、足がつる、などが知られています。
抗コリン薬との配合剤としては、スピオルトレスピマット、アノーロエリプタ、ウルティブロブリーズヘラー・ビベスピエアロスフィアなどがあります。ガスタイプ(pMDI)から、粉タイプ(DPI)まで様々あり、患者様にあったものを選択します。

吸入ステロイド薬は、以下のような場合に、吸入気管支拡張剤に加えて使用することを考慮します。

• 増悪が頻回にある（年に２回以上の増悪、もしくは年に１回以上入院）
• アレルギー炎症がある（好酸球高値、呼気NO高値など）
• 気管支喘息の合併がある

このような状態の患者様では、吸入ステロイドを正しく使用できれば、急性増悪の回数を減らし肺機能を改善させる効果があります。
現在は３種類（吸入抗コリン薬＋吸入β刺激薬＋吸入ステロイド薬）がすべて配合されている吸入薬が使用できます。SITT(Single Inhaler Triple Therapy)と呼ばれており、１本の吸入薬で３種類すべて吸入できるため吸い忘れが少なくなるといわれています。

このような吸入薬には、テリルジー100エリプタやビレーズトリエアロスフィアなどがあります。

基本は吸入による治療ですが、内服治療も並行して行うこともあります。

テオフィリン製剤は、気管支をひろげ、炎症を抑える作用があります。ただし、血液中の濃度が高くなると、吐き気やふるえ、動悸、頭痛、不整脈などの副作用が出ることがあるため注意が必要です。

増悪が頻繁にある場合は、マクロライド系の抗生物質（クラリスロマイシン・エリスロマイシン・アジスロマイシン）の併用を考慮します。

デュピクセント（デュピルマブ）はアレルギー性炎症（血中好酸球高値など）があるCOPD患者さんに有効な新たな治療薬になります。吸入3剤（ICS/LABA/LAMA）を適正使用しても年2回以上の増悪を繰り返す成人で、増悪抑制と肺機能・症状の改善が期待されます。用法は通常300mg皮下注を2週間ごとに皮下注射（自己注射）します。

対象となる患者様は、

• 成人のCOPDで、吸入3剤（ICS/LABA/LAMA）による治療を行っても増悪が頻回にある
  （過去12か月に中等度～重度増悪が≥2回、または入院歴がある）
• アレルギー性炎症（2型炎症）がある：血中好酸球数≥300/µLや補助所見としてFeNO高値、喘息合併などがある

です。当院でも上記のような患者様にはデュピクセントによる治療を行っています。

有酸素運動や下肢の筋力訓練・呼吸法（口すぼめ呼吸・横隔膜呼吸）、さらには栄養指導のを行うことで、息切れ・運動耐容能・QOLを改善し、入院や増悪を減少させます。

禁煙はCOPDの病気の進行を遅らせ増悪を減らします。また禁煙すると咳をしている方の割合が減ることもわかってます。下記のデータでも禁煙した１年後には咳をしている人が1割程度なのに対して、喫煙している人は7割程度咳をしています。当院は保険適用の禁煙外来に対応していますので、禁煙を本気で考えている人はぜひ一緒に頑張りましょう。

以下がCOPDの方に接種を推奨するワクチンです。海外のガイドラインでも接種を推奨しています。

できれば毎年接種しましょう。インフルエンザワクチンはCOPDの方の急性増悪を減らす。入院・死亡リスクも低下することが多数の研究でも示されています。特に高齢者ほどその効果が大きいとされています。

日本では65歳の定期接種（自治体助成対象）となっています。60～64歳の一定の基礎疾患のある方も対象です。

RSウイルスは気管支炎や上気道炎を引き起こす代表的なウイルスです。子供だけでなく大人でもかかります。RSウイルスの感染をきっかけにして急性増悪を起こすことを予防する目的でRSウイルスワクチンを投与します。

海外のCOPDのガイドラインでも帯状疱疹ワクチンの接種が推奨されています。これは、COPDの方は帯状疱疹の発症リスク・重症化リスクが高く、帯状疱疹そのものが呼吸器症状の悪化（急性増悪）を引き起こす可能性があるためです。そのためワクチンによる予防のメリットが非常に大きいのです。

在宅酸素療法が適応となる方は、以下の通りです。

• 動脈血酸素分圧が、55mmHg以下（酸素飽和度が 88％以下）の場合
• 動脈血酸素分圧が、55mmHg～60mmHgであれば、睡眠時や運動時に低酸素血症になる場合

在宅酸素療法の適応になるかどうかは、動脈血液ガス検査を実施する必要があります。（動脈血酸素分圧を計測するため）また在宅酸素療法が高額になるため、身体障害者（呼吸機能）の申請が可能かどうかを検討します。身体障害者3級以上では、医療費の負担が大幅に軽減されます。